WinMens Bestelformulier

Zorgverlener gegevens

Voornaam:*

Achternaam:*

Tussenvoegsel:

Aanhef:*

Mevr.

Dhr.

Invalid value

Telefoon:*

Mobiel:

Email:*

AGB code:*

Praktijk gegevens

Praktijk naam:*

Praktijk AGB:*

Adres:*

Postcode:*

Plaats:*

Opmerkingen

Opmerkingen:

Voorwaarden

Serviceovereenkomst:*

jaarlijks

maandelijks

Invalid value

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden

Download hier de algemene voorwaarden

Gewenste start datum:

Geef een andere code

Typ de code zoals in de afbeelding:

De code is fout!

Uw persoonsgegevens worden alleen gebruikt voor de administratie van Fairware t.b.v. de bestelling van WinMens. De gegevens worden niet langer bewaard dan nodig is en worden niet aan derden verstrekt.